Contoh surat keterangan Melaksanakan Tugas untuk pencairan sertifikasi

10

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dinas Pendidikan

SDN 011 Sangatta Utara

Alamat : Jln.K.H.Abdullah No.2B Kec.Sangatta Utara

Email:sdn011sangatta@gmail.Kode Pos: 75611

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor            : 422/017/SDN.011-SGT UT XI /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini                :

1.      Nama                                             : Jainul Arifin,S.Pd

2.      Nip                                                : 19670227 200105 1 001

3.      Pangkat/Golongan ruang              : Penata TK.1/IIIb

4.      Jabatan                                          : Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa               :

1.      Guru SDN 011 Sangatta Utara atas nama Rusini,S.Pd.I Lahir Padang Basar, pada tanggal 21 April 1972 aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Pendidikan Agama Islam.

2.      Guru yang tercantum namanya pada dictum 1 diatas pada tahun pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 28 ( Dua Puluh Empat ) jam tatap muka ( JTM ), yang terdiri dari :

a.             Tugas utama sebagai guru, mengajar                      : 24 JTM

b.             Tugas tambahan lainnya, sebagai  Pembina Keagamaan .

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui Pengawas PAI Jainuddin, S. Pd.I NIP. 19620803198504 1 009

Sangatta,7 November 2015 Yang Membuat pernyataan Kepala Sekolah Jainul Arifin,S.Pd Nip. 19670227 200105 1 001

10

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dinas Pendidikan

SDN 011 Sangatta Utara

Alamat : Jln.K.H.Abdullah No.2B Kec.Sangatta Utara

Email:sdn011sangatta@gmail.Kode Pos: 75611

 

REKOMENDASI

      Nomor      : 422/018/SDN.011-SGT UT X /2015

TENTANG

PENILAIAN KINERJA GURU

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

           

Yang bertanda tangan di bawah ini                :

Nama                                       : Jainul Arifin,S.Pd

Nip                                          : 19670227 200105 1 001

Pangkat/Golongan ruang        : Penata TK.1/III/b

Jabatan                                                : Kepala Sekolah

Setelah melaksanakan penilaian kinerja guru penerima tunjangan profesi sesuai dengan pemerintah RI Nomor : 74 Tahun 2008 Tentang Guru, Permendiknas Nomor 30 Tahun 2011 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Tahun 2009 Tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikanan dan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor DJ.I/DT.I.I/166/2012 Tentang Pedoman Teknis Penghitungan Beban Kerja Guru , Guru Sekolah Dasar maka dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama                                                   : Rusini,S.Pd.I

NIP                                                     :19720421 199603 2 008

Pangkat/Golongan                              : Penata /III d

NUPTK                                               : 975375065130022

Nomor Registrasi Guru ( NGR )         : 131272264004

No. Sertifikat Pendidik                       : 2111312701530

Bidang Studi yang diampu                 : PAI

Jumlah Jam mengajar/perminggu        : 24 Jam

Untuk dapat dibayarkan tunjangan profesinya sesuai dengan Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor : 73 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru/Pengawas dalam Binaan Kementerian Agama.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila data pendukung sebagai persyaratan memperoleh tunjangan profesi tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka merupakan tanggung jawab yang bersangkutan.

    Sangatta, 25 Oktober  2015

Kepala Sekolah,

Jainul Arifin,S. Pd

                                                                        NIP. 19670227200105 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dinas Pendidikan

SDN 011 Sangatta Utara

Alamat : Jln.K.H.Abdullah No.2B Kec.Sangatta Utara

Email:sdn011sangatta@gmail.Kode Pos: 75611

 

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

             Nomor    : 422/019/SDN.011-SGT UT XI /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini                :

1.      Nama                                             : Jainul Arifin,S.Pd

2.      Nip                                                : 19670227 200105 1 001

3.      Pangkat/Golongan ruang              : Penata TK.1

4.      Jabatan                                          : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

1.     Nama                                             : Rusini,S.Pd.I

2.      NIP                                               :19720421 199603 2 008

3.      Pangkat/Golongan                                    : Penata /III d

4.      NUPTK                                         : 975375065130022

5.      Nomor Registrasi Guru ( NGR )   : 131272264004

6.      No. Sertifikat Pendidik                 : 2111312701530

7.      Bidang Studi yang diampu           : PAI

8.      Jumlah Jam mengajar/perminggu  : 28 Jam

Pada tanggal 01 April  2013 telah menduduki jabatan sebagai Guru PNS pada SDN 011 Sangata Utara Kabupaten Kutai Timur berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Kutai Timur tanggal  tentang Pengangkatan PNS.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sangatta, 5 November  2015 Kepala Sekolah, Jainul Arifin,S. Pd NIP. 19670227 200105 1 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

No Peserta Sertifikasi                            : 13161012720056

Nama Lengkap                                      : Rusini,S.Pd.I

NIP                                                        : 19720421199603 2 008

NUPTK                                                 : 975375065130022

No Registrasi Guru                                : 131272264004

Tempat, Tanggal Lahir                          : Padang Basar,21 April 1972

Jenis Kelamin                                        : Perempuan

Mapel yang diampu                               : Pendidikan Agama Islam ( PAI )

Tugas Tambahan                                    : -

Nama Sekolah                                       : SDN 011 Sangata Utara

Alamat                                                   : Jl. KH Abdullah 2B Sangatta Utara

Telepon                                                   :

No HP                                                   : 085332663470

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.        Melaksanakan tugas sebagai guru disekolah dengan total beban kerja per minggu 24 Jam tatap muka

2.        Dengan menerima tunjangan profesi ini akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka

3.        Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh- sungguh dan penuh tanggung jawab.jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementrian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hokum yang berlaku.

                                                                                      Sangata, 8 November 2015

Yang membuat pernyataan

Rusini,S.Pd.I

NIP. 19720421199603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dinas Pendidikan

SDN 011 Sangatta Utara

Alamat : Jln.K.H.Abdullah No.2B Kec.Sangatta Utara

Email:sdn011sangatta@gmail.Kode Pos: 75611

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor            :  422/020 /SDN.011/-SGT UT Xl/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 011 Sangatta Utara menerangkan bahwa :

Nama                           :           Rusini,S.Pd.I

Nip                              :           19720421 199603 2 008

Pangkat/Golongan      :           Penata TK.l/IIId

Jabatan                                    :           Guru Pendidikan Agama Islam

Unit Kerja                   :           SDN 011 Sangatta Utara

            Nama tersebut diatas aktif mengajar dan melaksanakan tugas pada semester ni dengan Jumlah jam mengajar 28 jam perminggu’

            Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pengawas Pendidikan Agama Islam Zainuddin,S.Pd.I NIP.19620803 198504 1009

Sangatta, 10 November 2015   Kepala Sekolah,    Jainul Arifin,S. Pd NIP. 19670227  200105 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dinas Pendidikan

SDN 011 Sangatta Utara

Alamat : Jln.K.H.Abdullah No.2B Kec.Sangatta Utara

Email:sdn011sangatta@gmail.Kode Pos: 75611

 

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor            :  422/016/SDN.011/-SGT UT XI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 011 Sangatta Utara menerangkan bahwa :

Nama                           :           Rusini,S.Pd.I

Nip                              :           19720421 199603 2 008

Pangkat/Golongan      :           Penata TK.l/IIId

Jabatan                                    :           Guru Pendidikan Agama Islam

Unit Kerja                   :           SDN 011 Sangatta Utara

            Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar benar telah melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam Pada SDN 011 Sangatta Utara dengan jumlah  28 perminggu.

            Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya,apabila dikemudian hari isi pernyatan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara maka saya bersedia dituntut sesuai dengan  peraturan yang berlaku.

            Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui   Kepala Sekolah,  Jainul Arifin,S. Pd         NIP. 19670227 200105 1 001

Sangata, 8 November 2015 Yang membuat pernyataan     Rusini,S.Pd.I       NIP. 19720421199603 2 008

IDENTITAS DIRI GURU

CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS

PENCAIRAN PERIODE                      : Juli – Desember 2015

1.      No Peserta Sertifikasi                         : 13161012720056

2.      Nama Lengkap                                    : Rusini,S.Pd.I

3.      NIP                                                     : 19720421199603 2 008

4.      Pangkat Golongan                              : Penata/llld

5.      NUPTK                                               : 975375065130022

6.      No Registrasi Guru                             : 131272264004

7.      Jenis Kelamin                                      : Perempuan

8.      Status                                                  : Kawin

9.      Tempat, Tanggal Lahir                        : Padang Basar,21 April 1972

10.  Nama Sekolah                                     : SDN 011 Sangata Utara

Alamat                                                            : Jl. KH Abdullah 2B Sangatta Utara

11.  Jenjang Sekolah                                  : Sekolah Dasar

12.  Mapel yang diampu                            : Pendidikan Agama Islam ( PAI )

13.  Tugas Tambahan                                 : -

14.  Jumlah Jam Pelajaran                          : 28 jam

15.  Jenjang sertifikasi                                : Sekolah Dasar

16.  Mapel Sertifikasi                                 : Pendidikan Agama Islam

17.  Nomor Sertifikat                                 : 2111312701530

18.  Tanggal Sertifikat                               : 28 Oktober 2013

19.  Telepon/Nomor Ho                             : 085332663470

20.  Nama Bank                                         : Bank Rakyat Indonesia

21.  Nomor Rekening                                 : 3233-01-025780-53-2

Mengetahui Kepala Sekolah Jainul Arifin,S.Pd NIP. 19670227 200105 1001

Sangatta,10 November  2015 Guru Pendidikan Agama Isam Rusini,S.Pd.I NIP.19720421 199603 2008

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGEMBALIKAN DANA

TUNJANGAN PROFESI GURU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama                                                   : Rusini,S.Pd.I

NIP                                                     :19720421 199603 2 008

Pangkat/Golongan                              : Penata /III d

NUPTK                                               : 975375065130022

No. Sertifikat Pendidik                       : 2111312701530

Nomor Registrasi Guru ( NGR )         : 131272264004

   ( sesuai dengan SK Dirjen Pendidikan Islam    

    Nomor : 576 Tahun 2012 Tanggal 21 Mei  

     2012 )

Tempat Tugas                                      :  SDN 011 Sangatta Utara

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengembalikan dana tunjangan profesi guru tahun 2015 yang telah saya terima dari DIPA kantor Depertemen Agama Kabupaten Kutai Timur,Apabila dikemudian hari terdapat temuan dalam implementasi/pemahaman terhadap peraturan Mentri Keuangan Nomor : 164/PMK.05/2010.BAB VI Pasal 9 Ayat 1 yang berbunyi : Tunjangan Profesi Guru diberikan terhitung mulai Januari Tahun berikutnya setelah yang bersangkutan mendapat Nomor Regestasi Guru Dari Kementrian Pendidikan Nasional”. Serta temuan dari TIM Auditor.

 Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sangatta,10 November 2015 Yang Menyatakan Rusini,S.Pd.I NIP.197204211996032008

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dinas Pendidikan

SDN 011 Sangatta Utara

Alamat : Jln.K.H.Abdullah No.2B Kec.Sangatta Utara

Email:sdn011sangatta@gmail.Kode Pos: 75611

 

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

             Nomor    : 422/019/SDN.011-SGT UT XI /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini                :

Nama                                       : Jainul Arifin,S.Pd

Nip                                          : 19670227 200105 1 001

Pangkat/Golongan ruang        : Penata TK.1

Jabatan                                                : Kepala Sekolah

Unit Organisasi                       :  SDN 011 Sangatta Utara

Instansi                                    : Pemerintah Kabupaten kutai Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini

1. Guru SDN 011 Sangatta Utara atas Nama Rusini,S.Pd.I lahir di Padang Basar Tanggal 21 April 1972, aktif melaksanakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum (1) diatas pada tahun ajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 28 Jam ( Dua Puluh Delapan) Jam Pelajaran tatap muka terdiri dari :

Tugas Utama sebagai guru Pendidikan Agama Islam ,mengajar pada kelas      1 A, 1 B, 1 C, 1 D dan Kelas VA,VB, VC

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pengawas Pendidikan Agama Islam Jainuddin,S.Pd.I Nip.19620803 198504 1 001

Sangatta,10 November 2015 Yang Membuat Pernyataan Kepala Sekolah Jainul Arifin,S.Pd Nip.196702272001051001